Diagnoosimine on kunst. See algab patsiendi ärakuulamisest, täpsustades mis ikkagi teeb muret, millal see algas, kus paikneb, kuhu kiirgub, mis ägestab ja mis leevendab. Sellele järgneb arstlik läbivaatus: vaatlus, katsumine, koputus ja kuulatlus. Kõige selle käigus tekib rida mõtteid mida asutakse uuringutega kinnitama või välja lülitama. Millised on need uuringud? Sellele saab vastuse kõrvalolevatele linkidele klikates. Meie juhtmõteteks on ladinakeelsed tarkused:
Bene diagnosticur, bene curatur !
/ Mis hästi diagnoositakse, seda hästi ravitakse/
Bis dat, qui cito dat !
/ Kahekordselt annab see, kes kiiresti annab/
Kui oleme jõudnud diagnoosini või vähemalt liigume õiges suunas on võimalik aidata paremini ja kiiremini oma patsiente. Iga haigusega käib kaasas ärevus ja mure. Kellel rohkem, kellel vähem. Kui saame patsiendi muredes kiiresti selgust oleme võitnud ärevuse !
Tasapisi arendades diagnostilisi võimalusi on tekkinud uuelaadne töökorraldus: süvakäsitlus esmasel vastuvõtul.
Lähemalt süvakäsitlusest esmasel vastuvõtul. Patsiendi probleemi lahendamine samal vastuvõtul, olles eelnevalt täpsustanud probleemi, saame planeerida aja- tavaliselt 20 minutit kuni 1 tund. Vastuvõtul toimub tavapärane haige läbivaatus, siis aga täpsustavad uuringud- analüüsid, funktsionaaldiagnostika ( kardiogramm, kopsumahu uuring, koormustest jm) ultraheli ja röntgendiagnostika- sellega kogume piisavalt infot, et alustada ravi, teha vajalik protseduur, korraldada e konsultatsioon parimate keskustega või suunata patsient põhjendatult edasi. Väidan, et töö muutub oluliselt tulemuslikumaks, patsient ei pea erinevatesse raviasutustesse korduvalt pikema aja jooksul pöörduma. E- konsultatsiooni aluseks on juba tehtud uuringud, probleemi selgitamine ja küsimused kitsama eriala spetsialistile. Vastuse saame paari päevaga, nii on võimalik ära hoida kuudesse ulatuvaid ootamisi ja korduvaid külastusi. Koostöö ja tööjaotus on edu alus ! Hea meditsiinikorralduse kuldreegel- ÕIGE PATSIENT ÕIGEL AJAL ÕIGES KOHAS !
Järgnevalt 2 töönädala jooksul vastuvõtule esmaselt pöördunud patsientide probleemi, vastuvõtule tehtud uuringute, protseduuride ja käsitluse anonüümne ülevaade, lisaks ka põgus kommentaar. Omavahel ütlen seda, et iga tööpäev on kui tõeline väljakutse ja pakub arstlikku töörõõmu.
1. Keskealine
inimene. Äge põlvevalu, turse. Analüüsid näitavad reumatoidartriiti, esimese e
konsultatsiooni alusel maakonnareumatoloogiga valuravi, aeg vastuvõtuks 2 kuu
pärast. Ultraheliuuringul „põlves vedelik“., selle eemaldamine ja uuring-
rohkelt põletikurakke. Antibiootikum ja glükokortikosteroidravikuur, efekt hea.
Uus reumatoloogi e konsultatsioon ITKH-st, aeg vastuvõtuks juba 1 nädala
pärast. Rakendatud ravi efekt hea, turse alanemine, liikumise paranemine.
KOMMENTAAR: Perearst saab kirjutada enamus ravimeid, et inimest aidata. Glükokortikosteroidravikuur annab reumatoidartriidi korral kiire efekti, turse ja valu kaob. Olen sellele teemal diskuteerinud kolleegidega ja juhtiv on seisukoht- tähtsam on patsienti ennekõike aidata, pakkuda leevendust. Leevendust toob ka põletikulise liigesvedeliku eemaldamine. Tähtis on võimalikult kiirelt alustada baasraviga, seda otsustab reumatoloog. 2 kuud oodata oleks liiga pikk aeg. Korduv e konsultatsioon juhtiva keskusega Tallinnas ja patsient saab juba nädalaga vastuvõtule.
2. Noorem inimene. Probleemiks on aeg-ajalt alakõhuvalu. On uuritud erinevates raviasutustes, ei ole konkreetset põhjust leitud. Vastuvõtul ultraheliuuring, nähtav on täitunud põis, pt sõnul aga käis just urineerimas. Esineb oluline jääkuriin, põie talitlushäire, atooniline põis. Uriini jt testid normis. E konsultatsioon ITKH uroloogiga- diagnoosi kinnitamine, soovitused raviks.
3. Keskealised inimesed, põlveliigese viskosuplementatsioonravi e määrdesüsti protseduurid. Ravikuur kosneb 5 liigesesüstist, ravitulemus hea.
KOMMENTAAR: Liigesesüst on protseduur, milleks on vajalik ettevalmistus ja põhilised tingimused. Protseduur õnnestub paremini ultraheliuuringu kontrollil, nii on võimalik viia ravisegu otse liigesõõnde, haiguskoldesse. Nendel patsientidel algselt liigesproteesimise plaan ei ole hetkel vajalik. Liigeseankeedi (Oxford knee score, OKS) punktisumma muutus märksa paremaks.
4. Vanem inimene. Köha ägenemine, u 2 nädalat. Üldseisund rahuldav, kaasuvalt mitmed kroonilised haigused. Kopsude röntgenipildil näha kasvajakahtlane kolle. Radioloog kinnitab leidu. Maakonna kopsuarstikabinetitelefon ei vasta. Kõne EMO arstile, nõusolek patsiendi erakorraliseks kompuuteruuringuks. Patsiendi võtmine haiglauuringuteks, pahaloomulise kasvaja kahtlus kinnitus, edasine suunamine onkokonsiiliumi.
KOMMENTAAR: Eesti arstid just ei kipu vahetult ja otse suhtlema. Siiski on see hädavajalik, kui patsienti uurival arstil tekib tõsine kahtlus ja konkreetne uuringu vajadus. Telefonikõne, probleemi kirjeldus ja alati on võimalik leida parim lahendus. Nii hoidsime ära päris mitmed kuud ootamist ja ilmselt ka haiguse süvenemist. Oluline on ka perearstikeskuses tehtud radiogramm ja tulemuse vahetu hinnang. Heas seisundis võib ju patsienti saata 2x50 km kagusele uuringule, kuid kui patsient ei tunneta probleemi, siis võib uuring jääda nii mõnigi kord tegemata. Taas oht haiguse süvenemiseks, raviväljavaadete halvenemiseks.
5. Noor inimene. Erakorraline pöördumine, äpardus kalapüügil, landikonks sattus sõrme, tugev valu. Patsiendi elukoht ja perearst on teises piirkonnas. Erakorraline protseduur- sõrmenärvide tuimestus, landikonksu haaramine nõelahoidjaga, keeramine mineku suunas läbi naha ja eemaldamine.
KOMMENTAAR: Erakorraline abiandmine on meie tervisekeskuses igapäevane. Kasutame motot: "PUNASEL PATSIENDIL ON ROHELINE TEE" ! See tähendab värsket haava, luude-liigeste kinnist vigastust ja ka äpardust kalapüügil. Selle protseduuri ajakulu umbes 5 minutit, see ei sega karvavõrdki tööd plaaniliste patsientidega. Inimene saab abi ja arst tunde, et ta on saanud aidata. Patsiendi kaaslane teadis rääkida, et sarnases olukorras võib inimene oodata EMO ukse taga 3-4 tundi. Tähtis on tööjaotus medistiinis- kõik, mida saab teha esmatasandil peab ka nii tegelikult toimima. EMO saab keskenduda tõeliselt raskete haigusjuhtude lahendamisele. Võidavad kõik- tõeliselt raskes seisundis haige, EMO meeskond ja patsient, kes pöördus erakorralise abi saamiseks kodulähedasse tervisekeskusese.
6. Keskealine inimene. Probleemiks on krooniline köha, elanud välsimaal, diagnoositud kopsusarkoidoosi, saab metotreksaatravi. Patsient küsib alternatiivi sellele ravile. Kopsutalitluse uuringul, spirograafial oluline taaspöörduv õhuteede ahenemine, kaasuva astma kahtlus. Bronhilõõgastiga näitude paranemine. Rindkere röntgenipildil sarkoidoos remissioonis. Raviks kombineeritud toimega sissehingatav ravim 1 doos päevas. E konsultatsioon ITKH pulmonoloogiga. Sarkodioosiravi jätkamine metotreksaadiga, määratud inhalaatoriga ravi jätkamine. 3 päeva hiljem telefonikõne patsiendile- tunneb ennast märksa paremini, köha taandunud, saab öösel hästi magada, võhma rohkem.
KOMMENTAAR: Põhjalik küsitlus, vaevuste kaardistamine, põhiuuringud, veretestid, kopsude röntgenipilt ja kopsumahuuuring ehk spirograafia on võimalik teha samal vastuvõtul. Selleks tuleb varuda aega, tööd planeerida. Saadud andmete koondamine e konsultatsiooniks ja suunamine kõrgema etapi haigla spetsialistile võimaldab saada kiire ja usaldusväärse hinnangu, hoides nii kokku sageli mitmeid kuid. Põhjendatud ravi määramine, tuginedes kopsumahu paranemisele uuringul, toob patsiendile kiirelt leevendust. Tähtis on rahulik selgitus ja vestlus ning tagasiside küsimine patsiendilt.
7. Keskealine inimene. Häirib parema suunurga ülaosas nahamoodustis, aeg-ajalt põletikuline, eritisega. Takistab habemeajamist, üsna inetu vaadata. Näidustatud kohaliku tuimestusega käävjasväljalõige, nahakurdude e Langeri joonte suunas, minimaalse armi tagamine. Prtoseduuri teostus, koeuuring.
KOMMENTAAR: Sellise protseduuri ajakulu on umbes 5 minutit. Selleks ei pea eraldi pöörduma raviasutusse. Muidugi eelneb patsiendi läbivaatus, eristusdiagnoosimine, patsiendiga ravivõimaluste arutamine. Kui patsient on igati päri, siis järgneb ka väikekirurgiline lõikus, tähtis on selle tegemine lege arstis ehk parima praktika kohaselt. Jälgida, et lõikejoon kulgeks 2-3 mm eemal haigest piirkonnast ja lõike suund oleks piki Langeri jooni ehk piki nahakurde. Nii jääb arm väike. PArima tulemuse annab horisontaalne madratsõmblus, õmblusmaterjal ei kulge risti üle haava vaid haava alt. Muidugi on oluline ka korralik tuimestus õige adrenaliinikoguse lisandiga, näopiirkonna protseduuride veritsusrisk on suurem. Protseduuri lahutamatu osa on eemaldatud kasvaja saatmine uuringuks Tartusse, seejärel selle tõlgendamine. Sarnase protseduuri tegemine kirurgi poolt eeldab ootamist kirurgi vastuvõtuks ( mõned nädalad-kuud) siis ooteaega lõikuseks, siis korduvaid vastuvõtte. Tervisekassa tasub perearstile selle protseduuri eest u 90 eur, see katab hästi materjali jm kulud. Kirurgi poolt tehtava protseduuri hind ja korduvad vastuvõtud on tervisekassale u 10 korda kulukamad. Tulemus aga on sama. Koht mõtlemiseks kõigile !
8. Eakas inimene, pöördub Pärnu lähedalt vastuvõtule. Tervisemureks on õhupuuduse süvenemine, kuuldavad räginad rinnus, häiritud ööuni. On olnud kopsuarsti ravil, juunis helistades sai aja septembriks. Patsient lähedastega arutas mida teha, kas EMO või Tõstamaa. Vastuvõtul üldseisund keskmise raskusega, kopsumahuuuringul raske bronhide ahenemine, põletikuproov korras, kopsude röntgenipilt olulise leiuta, seda kinnitab ka radioloog. Otsustame ravi tõhustada: dexamethason kuur alanevas annuses, „aurumasinaga“ hingatav ravimikuur, kolmest koostisosast pulberinhalaator. 2 päeva hiljem kõne patsiendi omastele- soodus kulg, õhupuuduse ja räginate taandumine, ööuni parem. Ravi jätkamine.
KOMMENTAAR: Vastuvõtul tehtud uuringutega, vereproov, kopsupilt, kardiogramm ja kopsumahu uuring, välistasime raske haiguse, mis nõuaks kohest haiglaravi. Patsiendi seisund oli keskmise raskusega. Nagu märgitud, võivad kõik arstid patsiendile kirjutada ravimeid. Kiire leevenduse tõi glükokortikosteroidravikuur, tõhusama sissehingatava ravimi määramine vastavalt haiguse raskusele. Eaka inimese ravi on surema riskiga, alati võib mõne teise organi haigus lisanduda. Tähtis on vestlus ja selgitamine patsiendi ja tema lähedastega, hoolikas edasine jälgimine ja tagasiside kogumine. Patsient proovis oma lähedaste abiga pööruda kopsuarsti vastuvõtule, ooteaeg 3 kuud ! Patsient ja tema lähedased kaalusid EMO-sse pöördumist, kuid leidsid, et "asi nii hull ei ole". Veelkord- tööjaotus ja koostöö on kõige alus. Kõik, mida saab teha esmatasand, peab nii ka toimuma !
9. Noor inimene. Erakorraline pöördumine, eelnevalt telefonikõne patsiendi emalt. Kukkumine jalgrattaga nägu ees vastu asfalti, hulgihaavade teke. Peaaju trauma skoor normis, neuroloogiliselt puuduvad alarmnähud. Hambad terved. Haavade korrastus, võrkehade eemaldamine, haavade õmblus. Järgmine päev soodus kulg, haavad vastvad traumale, puuduvad tüsistused.
KOMMENTAAR: Hulgihaavad näopiirkonnas on üsna "koledad", kuid oht tervisele väike. Olulisem on hoolikas närvisüsteemi uuring ja dokumenteerimine, edasine jälgimine. 5 haavakese puhastamine verest, hüüvetest ja võõrkehadest, elutute nahaosiste eemaldus ja haavade õmblus ei oel just keerukas protseduur. Kuid kõige selle teostus võimaldab jälle patsienti hästi aidata kodulähedases tervisekeskuses.
10. Keskealine inimene. Telefonikõne- eelmine õhtu traktoriga kraavi ületades paiskumine külili, viga sai parem õlg, valu. Soovitus pöörduda EMO-sse. Patsient soovis esmalt perearsti poole pöördumist. Vastuvõtul kahtlus õlavöötme luumurrule, rangluu ? Röntgenipildil nähtav rangluu keskosa ulatusliku nihkega murd, luuotste ühendus puudub. See on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Õla-küünarvarre toestamine kolmnurkrätiga, saatekiri EMO-sse. Hiljem digiloos tutvumine patsiendi käsitlusega EMO-s, haiglaravi erakorraliseks operatsiooniks.
KOMMENTAAR: Õlatruamat väliselt hinnates on raske ütelda, mis on konkreetne vigastus. Õlaliikuvus ja testid on valulikud, see sõltub ka valulävest, inimese püüdest olla vapper. Konkreetseks vigastuseks võib olla õlaliigese nihestus, õlavarremurd, abaluumurd, rangluumurd või lihtsalt põrutus. Selle patsiendi diagnoos tugines röntgenipildi leiule 2 suunas. Enamus rangluumurdusid paranevad ilma operatsioonita, tähtis on õlapiirkonna fikseerimine ortoosi või kolmnurkrätiga. Patsiendi rangluumurd aga oli tõesti halb, murdunud luuotsad ei olnud omavahel puutes vaid ulatuslikult üksteise kohal nihkunud. Suunasime patsiendi põhjendatult EMO-sse, sealt edasi juba operatsiooniks. Näide normaalsest koostööst ja põhjendatud EMO-sse suunamisest.
11. Keskealine inimene. Pöördus tervisekontrolliks. Meil on tavaks teha ka PSA testi sõeluuringuna. Patsiendil puudusid urineerimisvaevused. Oluline leid- PSA tase 40 ! Aasta eest uuringu tulemus normis. Ultraheli ja prostata digitaalse uuringu alusel tihkem haiguskolle. Ülimalt kahtlane raskema haiguse suhtes. Teised uuringud ägeda leiuta. Uroloogi e konsultatsioon, patsiendi kiire ülevõtmine.
KOMMENTAAR: Paljud rasked haigused ei anna algstaadiumis vaevusi, või on need sarnased igapäevastele keha aistingutele. Põhjendatud sõeluuring aitab varakult avastada raske haiguse ja alustada selle raviga. Varakult avastatud, algstaadiumis haiguse ravi on tulemuslikum. Uroloogi e konsultatsiooni sisuks oli kogutud info ja küsimuse esitamine kolleegile. Leid on meditsiiniliselt "karjuv", järgnes kiire patsiendi ülevõtmine. Tavaviisil võib oodata uroloogi vastuvõttu mitmeid kuid, muidugi, kui on leitud midagi, mille alusel patsienti suunata. Sõeluuringute jt uuringute tegemiseks ei ole mõistlik patsiente suunata kitsama eriala spetsialistile, vaid ikka põhjendatult, kui on tõsine haiguse kahtlus.
12. Vanem inimene. Patsient kurdab paar kuud urineerimisraskust. Kaasuvalt rida haiguseid, millega külastab erinevaid arste. Aasta eest tehtud PSA test normis, seekord aga 10,5. POCUS ehk mitteradioloogi (perearsti) tehtud ultraheliuuringul ilmestub eesnäärme mahu tõus 2 x, selle ühes sagaras hästijälgitav koldeline muutus, sõlm. Sama leid on tuntav ka eesnäärme digitaalsel uuringul. See on muuseas võimalik igas perearstikabinetis ! Kõrgema etapi uroloogi e konsultatsioon, patsiendi kiire ülevõtmine edasiseks raviks.
KOMMENTAAR: Sarnane eelmise haigusjuhuga. Tähtis on patsiendi küstilemine, läbivaatus kabinetis, uuringud ja järeldused, edasine käsitlus. E konsultatsioon on "kiirtee" kitsama eriala spetsialisti vastuvõtule.
13. Keskealine inimene. Põhimure- valu paremal alakõhus, aeg-ajalt annab tunda, nii juba u 20 aastat. Eelnes "pimesoole operatsioon", patsiendil veendumus, et midagi võis jääda kõhtu. Patsiendil näidustatud ka ülduuringud. Kõhu katsumisel veenev haiguslik leid puudub. POCUS uuringul e mitteradioloogi tehtaval ultraheliuuringul veenev haiguslik leid puudub. Kõhu röntgenipildil puudub haiguslik leid, ei ilmestu röntgenipildil nähtav võõrkeha. Vestlus, vaevus ei viita ohtlikule seisundile, võimalik, et operatsioonijärgsed liited. Sõeluuringuna on meil tavaks selles eas patsientidel, vastavate vaevustega teha kilpnäärme test, e TSH, kilpnääret stimuleeriv hormoon. See normis 2 x kõrgem. Juurde määratud kilpnäärmehormoonid, FT3, FT4, TPO AK. Hormoonid normis, antikehad tõusnud. Selle alusel on võimalik diagnoosida kroonilist autoimmuunset kilpnäärme põletikku, subkliinilist kilpnäärme alatalitlust. Vestlus, hetkel puudub hormoonravi vajadus, kordusanalüüsid 6 kuu pärast.
KOMMENTAAR: Väga harva pöördub patsient vaid ühe vaevusega või ühe organsüsteemi haiguse kahtlusel. Tavaliselt on 3-4 erinevat vaevust. Kõik need tuleb hoolikalt läbi mõtelda ja objektiviseerida. Nii võib leida midagi, mis seni pole teada, kuid võib mõjutada patsiendi elu.
14. Väikelaps. Probleemiks paar päeva kõrvavalu, mitte just väga tugev, kuid piisav, et emale rääkida. Laps on kõrvaarsti jälgimisel kõrvavedeliku tõttu. Läbivaatusel ei näi laps väga haige, kõrvavaatlusel puudub raske põletik. Vastuvõtul tehtud põletikuproov, CRV 10 x tõus, 48 mg/l, tümpanomeetrial (trummikile ja kõrvarõhu uuringul) B tüüpi leid, viide põletikule ja vedelikule keskkõrvas. Vajalik antibakteriaalne ja turseravi. 1 nädal hiljem lapse enesetunne hea, CRV 4- normis.
KOMMENTAAR: Läbivaatuskabinetis on käepäraselt paigutatud põletiku- ja hemoglobiiniproovi aparaat. Vastus paari minutiga, vastuvõtu ajal, patsient ei pea isegi teise ruumi minema. Nii tehtav analüüs on suureks toeks ühe või teise otsuse tegemisel. Kõrvavaevuse hindamisel on suureks abiks tümpanomeetria, nii on võimalik hinnata põletiku taandumist või avastada limakõrv, mis vajab kõrvaarsti jälgimist ja mõnikord "torukese" panemist läbi kuulmekile.
15. Vanem inimene. Patsient kurdab valu puusaliigeses. On käinud maakonna ortopeedi vastuvõtul "süsti saamas". Kolleeg jäänud töölt ära ja registratuurist kästud pöörduda perearsti poole. Patsiendi liikumine vaba, puusaliigese liikuvus vaba, röntgenipildil puudub oluline liigeskulumine. Puusapiirkonna katsumisel tuntav äge valukolle reieluu ülaosa, pöörli piirkonnas. Ultraheliuuringul minimaalne vedelik, muu alarmeeriv leid puudub. Näidustatud süsteravi- glükokortikosteroid+lidokaiin. Süsteravi tehtud ultrahelikontrollil pöördli piirkonda. Vahetu efekt hea. Järelraviks valu ja põletikuravi kuur, harjutused.
KOMMENTAAR: Süteravi ei ole protseduur, mida teha hurraaga ja kohe. Arvestada tuleb ka patsiendi eelnevat ravi ja häälestust. Nii sai tehtud süsteravi perearsti poolt, patsient sai leevendust ja ortopeed saab tegeleda tõeliselt erialase haigega.
16. Noor inimene, kurdab mõnikord südame puperdamist. Kuskilt soovitatud teha elektrokardiogramm. Patsiendi üldseisund hea, olulist leidu ei ole. Kardiogramm normis. Välistada ei saa rütmihäiret, mis võib avalduda hoona. Sellised vasevused on üsna sagedased ja seetõttu on tervisekeskuse varustuses ööpäevane elektrokardiogrammi registreerimise seade, EKG holter. Patsient on uuringuga nõus, saab tulla järgmisel päeval vastuvõtule. Uuringu osa on patsiendi täidetud vaevustepäevik ja nende registreerimine seadme nupuvajutusega. Uuringu hinnangul puudub tõsine leid, esinevad üksikud vahelöögid, arv normis. Neid märgib ka patsient. Teised uuringud, kilpnäärmetestid normis. Vestlus ja selgitused. Patsient on rõõmus, et ei esine haigust.
KOMMENTAAR: Paljud subjektiivsed tervisevaevused on tingitud healoomulistest häiretest, need pole haiguslikud. Kuid vajalik on uurimine ja mõtlemine, rääkimine patsiendiga. EKG holterseade aitab oluliselt neid häireid täpsustada ja teha põhjendatud otsuseid. Nii oleme leidnud olulise leiu, lühiaegse südameseiskumise 7 sekundiks minestama kippuval bussijuhil. U 20% uuringu läbinud haigetest vajab kindlalt kardioloogi konsultatsiooni ja konkreetset ravi. Uuringu tegemine tervisekeskuses aitab põhjendatult edasi suunata tõeliselt kardioloogilisi haigeid. Tööle hakkab reegel- õige patsient, õigel ajal ja õiges kohas. Edasisuunamine toimub üldjuhul e konsultatsiooniga, vastus paari päevaga. Teame kardioloogi kuudepikkust ooteaega, ka uuringu ooteaeg võib olla nädalaid-kuu.
17. Noor inimene, 2 päeva kõhuvalu. Kahtlus seedehäirele. Vastuvõtul tuleb välistada põletikuline või kirurgiline haigus, mis vajaks kohest haiglaravi. Patsiendi üldseisund heapoolne, kõhukatsumise leid- hellus ülakõhus, puudub lihaspinge, sooltetegevus normis. CRV e põletikuproov normis. Ultraheliuuring normis. Määratud maohapet vähendav ravi, dieet. Vaevuste taandumine paari päevaga.
KOMMENTAAR: Tavaks on saanud, et selliste vaevustega haige pöördub EMO-sse või saadetakse ta sinna perearsti poolt. Analüüside-uuringute tegemine võib võtta perearsti poolt aega mõni päev kuni nädalaid. Ultraheliuuringu ootejärjekorrad võivad olla nii pikad. Välistades rida haiguseid on võimalik perearsti poolt määrata põhjendatud käsitlus ja jälgimine. Väheneb EMO koormus, tõelioselt erakorraline haige saab kiirema abi.
18. Vanem inimene. Kurdab paar päeva ebamugavust rinnus, väsimust. Helistas tel. 1220, perearsti infoliinile. Soovitati juua kummeliteed ja võtta ühendust perearstiga. Patsiendi üldseisund näib hea. Kopsud kuulatlusel normis. Südamerütm ebaregulaarne, 95 x min. Vererõhk normis. Verehapnik e SpO2 98, normis. Elektrokardiogrammil kodade virvendusrütm, varem seda ei ole fikseeritud. Puudub äge koronaarpuudulikkus, st infarkt. Töödiagnoos- ilmselt esmane, hiljutise algusega kodade virvendusrütm, sellest vaevused. Pereõe poolt analüüsid- täisveretest, südamepuudulikkuse proov e proBNP. Pereõe poolt tähelepanek võimaliku hingamisteede põletiku suhtes. CRV 170- täeilik üllatus, mis ei klapi südameleiuga. Uriinitest normis, röntgenipilt kopsudest- kahtlus vasaku kopsu alaosa põletikule. Puudub samas köha ja kõrge palavik. Ravi- antibakteriaalne ravi- amoksitsilliin+klavulaanhape 875 x2, verd vedeldav ravi ja südamerütmi rahustav ravi, B blokaator 25 mg x1. Radioloog kinnitab kopsupõletiku leidu röntgenipildil. Vereproovide saatmine Synlabi, proBNP mõõdukas tõus, kerge düslipideemia, kilpnäärmetalitlus normis, neerutalitlus normis. Telefonivestlus patsiendiga- raviga enesetunne hea, puuduvad alarmnähud. 1 nädala pärast patsient kutsutud vastuvõtule- kodade virvendusrütm püsib, löögisagedus 76 x min. Kopsud kuulatlusel normis. CRV, põletikuproov normaliseerunud, 5 mg/l. Kardioloogi e konsultatsioon, kodade virvendusrütmi edasine käsitlus.
KOMMNETAAR: Keerukas haigusjuht, mitu erinevat vaevust ja olulist leidu, põletikuproovi oluline tõus. Rindkerevaevus on tingitud kopsupõletikust kui ka mõõdukast südamepuudulikkusest. Näide süvakäsitlusest- põhiuuringutega info kogumine, selle tõlgendus ja käsitlus. Isiklikult arvan, et patsiendi vaevuste kirjelduse alusel perearsti infoliini töötajale oleks olnud vajalik kiirabi väljasõit ja EMO uuringud. Läks teisiti. Saime vähendada EMO koormust ja lahendada haigusjuht haiglaväliselt.
19. Vanem inimene. Anamneesis neeruoperatsioon, neeruvaagnasse on paigladatud torukesed, mille kaudu uriin väljub. Patsient kurdab 2. päeva palavikku 37,2. Patsiendile on uroloogi poolt öeldud, et kui tõuseb palavik, siis tuleb minna perearsti juurde ja teha analüüsid. Kui põletik, "siis kohe EMO". Patsiendi seisund väliselt hinnates heapoolne. Sama vastuvõtu käigus tehtud analüüsid: põletikuproov, CRV 78, hemogrammis leukotsütoos, uriinis põletikuleid. Juhindudes uroloogi soovitustest koostatud ravilugu, patsient suunatud juba sama õhtu omaste transpordiga EMO-sse. Patsient jäetud haiglaravile.
KOMMENTAAR: Näide süvakäsitlusest, vastuvõtul teostatud POC( point of care, laboriväliste ehk tegevuskoha analüüside) testide efektiivsusest, patsient ei pea ootama nende tulemust 1-2 päeva, samal ajal kui haigus süveneb !
20. Vanem inimene. Patsient kurdab vererõhumuresid ja alakõhu-alaseljavalu, kardab vähki. Patsient on sunnitud tegema kodutalus rasket füüsilist tööd, sobimatu patsiendi haprusega. Mõned kuud tagasi haiglaravi.
Patsient näib hapra vanemaealisena, samas üldseisund hea. Avaldub alaselja liikumispiiratus, valusündroom. Esmasel läbivaatusel leiuna madalam vererõhk, seda üsna tugeva ravi foonil. Selgroo liikumispiiratus, kõverdumine. Analüüsid, ultraheliuuring kõhust haigusliku leiuta. Röntgenipilt alaseljast- oluline lülisamba kõverdumine, lülivaheketaste-liigeste kahjustus. Ei ilmestu lülimurdu, muud alarmeerivat leidu. Kopsupilt korras. Patsiendi ravis valitud nõrgema toimega vererõhuravim, valusündroomi ravi. Radioloog kinnitab esmasel hinnangu leidu. Vestlus patsiendiga- vähki senistel uuringutel ei ole, puudub selle kahtlus. Peamine probleem- selgroo nimmeosa kõverdumine. Valu leevendamiseks päeval kirjutatud selja ortoos, ehk tugikorsett. Manitsused- seda ei tohiks kasutada püsivalt, maksimaalselt 2-3 tundi päevas, oht oma seljalihaste lõtvumiseks ja valu süvenemiseks. Patsient suunatud taastusraviarsti vastuvõtule.
KOMMENTAAR: Süvakäsitluse patsient. Esmased uuringud samal vastuvõtul: selja ja rindkere röntgenipildid, ultraheliuuring, vereproovid ja järeldused. Tavaliselt kuluks uuringuteks päevi-nädalaid ja mitmed korrad erinevate raviasutuste külastusi.
21. Laps, sõrmetraumaga. Mänguhoos jäi väikse sõrme lõpposa sahtli vahele, tekkis valu ja turse. Vaatlusel puudub verevalum, oluline liikumispiiratus. Vajalik röntgenipildid- veenev murd puudub, nähtav on lõpplüli kasvuplaadi vigastus, arstidekeeles epifüseolüüs, puudub nihkumine. Asetatud sõrme kerglahas, soovitatud osta sõrmeotsa Stacki plastlahas. Radioloogi hinnang ühtib esmase tõlgendusega, täpsemalt on tegemist Harris-Salter I epifüseolüüsiga. Järgmine päev telefonivestlus lapse emaga- sõrmevaevus puudub, jätkata sõrmeotsa lahasega 3 nädalat, pöördumine kontrolliks.
KOMMENTAAR: Lapsega sõbraks saamine, temaga koostöö kujundamine, traumakäsitlus ja röntgenipildi tõlgendamine ei ole kerge. Tuleb varuda aega ja kannatust, lähendeda mänguliselt. Appi tuleb lapse ema, väikesed trikid ja saame kenasti teha vajalikud uuringud ning määrata ravi. Alternatiiv oleks suunamine EMO-sse, see tähendaks üldiselt 1 päeva koos sõitude ja ootamistega. Samas on peres teised lapsed, kes vajavad samuti aega ja juhendamist. Taas näide, kui oluline on kodulähedane hea varustusega tervisekeskus ja valmisoleks erakorralisteks pöördumisteks. PUNASEL PATSIENDIL ON ROHELINE TEE !
22. Vanemas keskeas patsient. Probleemiks on aastaid kestnud urineerimisraskus, kõikuv PSA tase, 3-6 piires. On külastanud urolooge erinevates raviasutustes, kirjutatud urineerimist kergendav ravim. Patsient on oodatud uroloogi vastuvõtule 3 kuu pärast. Ravi efekt pole hästi tuntav. Rahvusvahelise eesnäärmevaevuste ankeedi skoor kõrge- 20 ! Ultraheliuuringul eesnäärme suurenemine, kesksagara kasv põide. Jääkuriin 150 ml. Kordus PSA normis, 4. Eesnäärme digitaalsel uuringul puudub "kivikõva kolle või kude". Pean õigeks kõrgema etapi uroloogi e konsultatsiooni, patsient vajaks ilmseltTURP operatsiooni. Ravi perearsti poolt korrigeeritud, määratud kombineeritud toimega ravim: tamsulosin-dutasteriid. Uroloogi e konsultatsiooni vastus- patsient kutsutakse uroloogi vastuvõtule juba varsti, plaanis ilmselt kirurgiline ravi.
KOMMENTAAR: Süvakäsitluse patsient- samal vastuvõtul vaevuste analüüs, ankeediga täpsustamine, kõigile ühiselt mõistetavalt. Ultraheliuuringul eesnäärme suurenemine, kesksagara kasv põide, oluline jääkuriin. Samas PSA normis, puudub maliigsuse kahtlus. E konsultatsiooniga saame patsiendi suunata õigesse raviasutusse kiirelt, puudub vajadus kuudepikkuseks ootamiseks. Perearsti määratud ravi võib vaevusi leevendada, siiski viitavad kõik märgid, et patsient vajab kirurgilist ravi.
23. Vanemas keskeas patsient. Probleemiks on viimastel kuudel tekkinud kõhnumine, patsient nagu unustaks söömise. Varasemast teada ajutrauma erinevate jääknähtudega. Patsient on maakonna neuroloogi jälgimisel, tegeletakse rohkem krambiravimite pikendamisega. Kõhnumine on tõsine vaevus, esmalt tuleb kahtlustada pahaloomulist haigust veel teadmata paikmes. Üldseisund rahuldav, läbivaatusel mõõdukas kurtumus, sõnaline kontakt osaline. Uuringud- vereproovid, sete, täisvereproovid, põletikuproov, suhkur normis. Ultraheliuuring ja kopsupilt korras. Kahtlus ajukahjustusest tingitud seisundile, patsient unustab söömise. Kellatest ( palutakse joonistada kella numbrilaud nii, et osutid näitaks hetkeaega) tugeva eksimisega. Edasine käsitlus- patsiendi lähedastele palve- patsiendile tuletada meelde, et peab sööma, serveerida toit isuäratavalt. Neuroloogi konsultatsioon.
KOMMENTAAR: Keerukas haigusjuht: põimunud on varasem ajukahjustus ja uue probleemina lisandunud kõhnumine. Süvakäsitlus- põhiliste uuringute teostus ja tõlgendus, normleid, välistame raske kehalise haiguse. Soovituste andmine, hoolikas jälgimine, edasine käsitlus.
24. Noor patsient. Probleemis on valu põlves, vetruv "muna" põve eespinnal. Vaevus juba 2 nädalat. Patsient töötab põlvili. Kasutab kaitsevahendeid. Kohtumisel 2 nädal eest soovitused vältida survet ja määratud valu-põletikuvastane ravi, paikselt salv. Raviefekti puudumine. Ultraheliuuringul nähtav põlvekedra eesosa limapauna tihkem vedelik. Näidustatud punktsioon. Kohalik tuimestus, peenema nõelaga lidokaiini manustamine, ultraheli kontrollil punktsiooninõela viimine vedelikukoldesse, süstlasse tõmmatud 20 ml tumedat veresegust eksudaati. Järelravi soovitused.
KOMMENTAAR: Tööd vihtuva noore inimese tervisemure, tekkiv liigesvaevus annaks nagu märku, et midagi on valesti. Ei aita kasutatavad kaitsevahendid, põlvetoed. Ultraheliuuringuga saab täpsustada vedeliku olemasolu ja teostada tulemusliku punktsiooni. Tavaliselt suunatakse sarnase leiuga patsient ortopeedi vastuvõtule. Ooteajad aga ulatuvad kuudesse, mistõttu pöördutakse eraortopeedi vastuvõtule, hinnaklass u 100 eur. Ortopeedia erihuviga üldarstil on võimalik teha samal vastuvõtul protseduur , määrata edasine ravi ja jälgida tulemust. Säästame patsiendi ja ortopeedi aega. Ortopeed saaks tegeleda tõeliselt erialase haigega.
25. Vanem patsient. Probleemiks on nägemishäire, peamiselt parema silmaga. Kujutise keskosas oleks nagu tume rõngas, terav nägemine on oluliselt langenud. Patsient kahtlustab hallkaed. Kaasuvalt rida kroonilisi haiguseid, suhkruhaigus II tüüpi jt.
Silmaläätsede uuringul puudub raske hallkae leid. Langenud nägemisteravus. Amsleri ruudustiku jälgimisel kujutise kõverdumine, see aga omane kollatähni ealisele kahjustusele. Silmarõhud Schiotzi tonomeetrial normis 12 mm/Hg. Keskmine veresuhkur 7,6- suhkruhaigus on raviga kontrolli all. E konsultatsioon kõrgema etapi silmaarstiga, patsiendi kutsumine vastuvõtule 2 kuu pärast, tavaooteaeg aga oleks 6 kuud. Seniks vältida autojuhtimist, silmaarst annab selle kohta eraldi hinnangu!
KOMMENTAAR: Nägemishäire eakal, paljude krooniliste haigustega, autot juhtival inimesel on tõsine probleem nii patsiendile kui kaasliiklejatele. Tervisekeskuses on võimalik teha põhilised silmauuringud, püstitada diagnoosi hüpotees ja korraldada e konsultatsioon. See on ka "kiirtee" kõrgema etapi silmaarsti vastuvõtule.